Pandemi ve pandemiyi durdurmak üzere geliştirilen aşıların geliştirilmesinin ardından, dünya halklarının bir kısmının en yaygın olarak maruz kaldığı şey adaletsizlik oldu. Pandeminin işçi sınıfını daha derinden etkilemesinden, aşıya ulaşımın “patent” duvarına toslamasına kadar pek çok eşitsizliğin tıpkı Marmaray’ı saran müsilaj su yüzüne çıktı.
Adalet dosyası için Türkiye özelinde “sağlıkta adalet” bahsini Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kayıhan Pala ile konuştuk.
Sağlıkta dönüşüm programlarıyla 1980 sonrası neoliberal politikaların sağlık alanına uygulandığını ve sağlığın adım adım özelleştirildiğini görüyoruz. Bugün herkesin eşit, ulaşılabilir ve parasız sağlık hizmetinden nasıl yoksun bırakıldığını ve sağlık hizmetlerine ulaşımda adaletsizliğin nasıl yaşandığından bahsedebilir misiniz?
Türkiye’de 1983 yılından sonra ‘Sağlık Reformları’ adıyla dile getirilen neoliberal sağlık reformları AKP tarafından ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’ adıyla 2003 yılından bu yana toplumun karşısına çıkartılmıştır. SDP temel olarak, sağlık hizmetlerinin finansmanının genel sağlık sigortası ile sağlanması, kamusal birinci basamağın tasfiye edilerek sağlık ocaklarının kapatılması ve bunun yerine birinci basamağın özelleştirilmesi yaklaşımına uygun bir aile hekimliği modeline geçilmesi ve kamu hastanelerinin işletme haline dönüştürülerek piyasalaştırılması uygulamalarını içermektedir.
Türkiye’de SDP ile sağlığın finansmanı için kurulan Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi, primini ödeyebilen yurttaşın sağlık hizmetine erişim sırasında ek olarak ‘katkı/katılım payı’ ödemek koşuluyla, kapsamı ‘temel teminat paketi’ ile belirlenmiş hizmetlerden yararlanması olarak tanımlanabilir. Bu sistem emekçiler açısından üç temel sıkıntıyı barındırmaktadır: Asgari ücretin üçte birinden fazla geliri olan herkes prim ödemekle yükümlü kılınarak prim ödeyemeyenler hizmete erişememekte, hizmetten yararlanma sırasında ek bir ücret (katkı payı/fark ücreti) ödemek zorunlu tutulmakta ve hizmet kapsamı gereksinime göre değil, maliyet sınırlama politikalarına göre belirlenmektedir. GSS, sağlık hizmetleri alanındaki finansal sorumlulukların büyük bölümünü çalışanların üzerine yüklemektedir.
Ülkemizde sağlık hizmetine erişemeyen büyük bir nüfus söz konusudur. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun resmi verilerine göre 2021 Mart ayında nüfusun yüzde 13’ü sosyal güvenlik kapsamı içerisine alınamamıştır. Sosyal güvenlik kapsamı içerisine alınamayanlardan gelir testi yaptırarak yoksul olduğunu kanıtlayanların bir bölümünün primleri geçici olarak devlet tarafından ödendiği için Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamına alındığı bilinmekle birlikte; gelir testi yaptıramayan, yaptırdığı halde yeterince yoksul sayılmayan ve Genel Sağlık Sigortası kapsamında olduğu halde prim borcu olduğu için sağlık hizmetlerine erişemeyenlerin varlığı önemli bir sorundur. Örneğin Sayıştay’ın 2017 yılı SGK Denetim Raporuna göre 7,2 milyon kişinin GSS prim borcu bulunmaktadır. Türkiye nüfusunun yüzde 10’undan fazlasının GSS kapsamı içerisine alınamadığı tahmin edilmektedir.
Sağlıkla ilgili sosyal güvence kapsamı dışarısında kalan nüfusu bekleyen en önemli sorun, sağlık hizmetlerine erişimin sağlanamamasıdır. Türkiye’de her beş kişiden birinin sağlıkla ilgili gereksinimlerini karşılayamadığı tahmin edilmektedir. Karşılanamayan sağlık gereksinimi batıya göre ülkenin doğusunda daha yüksektir.
Türkiye’de tedavi edici sağlık hizmetlerinin yanı sıra birinci basamakta sunulan koruyucu sağlık hizmetlerine erişimle ilgili de sorunlar mevcuttur. Örneğin hane halkı refah düzeylerine göre tam aşılı çocukların oranları arasında büyük bir fark söz konusudur. Hane halkı refah düzeyi en yüksek yüzde 20’lik dilimde bulunan ailelerde tam aşılı çocukların oranı yüzde 82 iken bu oran hane halkı refah düzeyi en düşük yüzde 20’lik dilimde bulunan ailelerde yalnızca yüzde 64’tür.
Son 20 yılda yaşanan özel hastane-poliklinik artışları, şehir hastaneleri, aile hekimliği sistemi sağlıkta adaletsizliği nasıl ortaya çıkarıyor?
SDP ile temel olarak özel sağlık sektörü desteklenmiş, kamudan özel sektöre büyük bir kaynak aktarımı gerçekleştirilmiştir. Türkiye’de 2002 yılında 271 olan özel hastane sayısı iki kattan fazla artarak 2019’da 575’e, 12.387 olan özel hastanelerdeki yatak sayısı ise üç kattan fazla artışla 51.167’ye yükselmiştir. Aynı dönemde Sağlık Bakanlığı hastane sayısı yaklaşık %15, yatak sayısı ise %34 oranında artış gösterebilmiştir. SDP ile kurulan Genel Sağlık Sigortası daha pahalı olmasına rağmen özel sektörden büyük ölçüde hizmet satın almıştır. Örneğin 2020 yılında özel sektör 2.basamak sağlık tesislerine yapılan bir müracaatın SGK’ya maliyeti 181 TL iken devlet 2.basamak sağlık tesislerinin müracaat başına maliyeti yalnızca 72 TL’dir. Özel sektörden alınan hizmetlerin devlet hastanelerinden karşılanmaması nedeniyle GSS’nin yılda 5 milyar TL’nin üzerinde fazladan harcama yaptığı tahmin edilmektedir.
Özellikle pandemi döneminde ortaya çıkan aşı temini sorunuyla birlikte Hıfzıssıhha Enstitüsünün kapatılması ve Türkiye’de aşı üretiminin zaman içerisinde ortadan kalkması gündeme geldi. Gerek aşılama programları gerekse aşıya/ilaca ulaşımda adaletsizlik yaşandığını düşünüyor musunuz?
Hem Türkiye’de hem de dünyada aşıya ve ilaca erişimde büyük bir adaletsizlik söz konusudur. Bunun en önemli nedeni aşı/ilaç üretiminin kamusal bir nitelik taşımaması, sermaye birikimi ve kar maksimizasyonu için kazancın çok yüksek olduğu bir alan olmasıdır.
Covid-19 pandemisi sırasında bugün bazı ülkelerde nüfusun %70’inden fazlası aşılanmışken, bu oran bazı ülkelerde %1’in altındadır. Ülkemizde ise pandemi sırasında aşı üretilmemiş olması ve Sağlık Bakanlığı’nın aşı konusundaki politikasının gereksinime yanıt vermemesi yüzünden (Başlangıçta tek aşıyla bağlantı kurulması, bu aşının zamanında ve yeterince sağlanamaması, bu aşının hastalığa karşı genel olarak etkililik oranının görece düşük olması vb.) büyük ölçüde bir adaletsizlik yaşanmış ve buna bağlı olarak erken ölümler engellenememiştir. Türkiye’de halen iki doz aşısını olmuş yurttaşların oranı ancak %16 düzeyindedir. Ayrıca henüz öğretmenlerin tamamı aşılama programına alınmamış iken turizm sektöründe çalışan gençlerin aşılama programına alınması gibi tercihler, aşıya erişimde adaletsizliğin maalesef örneği olmuştur.
Sağlıkta dönüşüm programlarıyla sağlık çalışanlarının haklarında nasıl değişiklikler/adaletsizlikler yaşandı?
SDP ile sağlık çalışanlarının istihdamında büyük bir adaletsizlik yaşanarak sözleşmeli ve buna bağlı olarak taşeron çalışma biçimleri tercih edildi. Sözleşmeli çalışmayanlar için ise performansa bağlı ek ödeme adı altında, sağlık çalışanlarının özlük haklarını kısıtlayan bir uygulamaya geçildi. Bütün bunlar sağlık çalışanlarının emeklerinin değersizleştirilmesi yaklaşımın araçları olarak hizmet gördüler.
Performansa bağlı ek ödeme adıyla yürürlüğe giren ödeme biçimi, ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın düzenlemelerine göre aslında bir “hizmet başı ödeme” yöntemi olarak işlev görmüştür. Bu yöntemin sağlık çalışanları açısından adil olmayan bir ödeme yöntemi olmasının ve örneğin emeklilik dönemine yansımamasının yanı sıra, sağlık sistemi ve yurttaşlar açısından da sakıncaları bulunmaktadır. Hizmet başı ödeme yönteminde hizmet hacmi gereksiz olarak artar, hastanın zarar görme olasılığı artar (gereksiz tetkik, girişim vb.), arzın talep yaratması artar, coğrafi/sosyal eşitsizlikler artar, yolsuzluklar artar, koruyucu hizmetler göz ardı edilir ve sağlık harcamaları (çok fazla ve gereksiz) artar.
Araştırmaların sonuçlarına göre performans için ödeme programlarının sağlık bakımı kalitesini iyileştirmediği veya maliyeti düşürmediği ve işleri daha da kötü hale getirdiği, doktorları sağlık bakımı sağlamaya çalıştıkları en yoksul ve ağır hastalar için “kalite puanları” nedeniyle cezalandırdıkları anlaşılmış; performans için ödeme programlarının sağlık bakımındaki eşitsizlikleri artırma potansiyelinin olduğu gösterilmiştir.
