Hekimlik nasıl bir meslektir?
Hekim kelimesi, anlamı “hikmet sahibi, bilge, filozof, tabip” olan, Arapça “hakim” kelimesinden gelir. Günlük konuşmada hekim karşılığı olarak daha çok “doktor” kelimesini kullanıyoruz. Aslında “doktor” bir akademik derecedir ve doktora yapmış bilim insanı demektir. Akademinin her alanında kullanılır; örneğin, “hukuk doktoru”, “iktisat doktoru” gibi. “Hekim” ise yalnızca sağlık alanında kullanılan bir kelimedir. Günümüzde modern hekimliğin, yaklaşık 2400 yıl önce yaşamış olan, Hipokrat ile başladığı kabul edilmekte ve hekimler tıp fakültesinden mezun olduklarında Hipokrat Yemini etmektedirler. Hekimlik uygulamaları esas olarak iki ana başlık altında yapılır. Bunlar “koruyucu hekimlik” uygulamaları ve “tedavi edici hekimlik” uygulamalarıdır. Koruyucu hekimlik, insanların hastalanmasını önlemeyi amaçlayan çalışmaları kapsar. Tedavi edici hekimlik ise insanlar hastalandıktan sonra onları iyileştirmeyi amaçlayan çalışmaları kapsar. Hekimler mesleklerini, Hipokrat ile başlayıp Bergamalı Galen ve İbn-i Sina ile devam eden, hekimliğin kilometre taşları olan bilim insanlarının çalışmaları ve uygulamaları sonucunda, 2400 yıldır birikmiş olan etik kurallar çerçevesinde uygularlar. Bu etik kuralları kısaca şöyle sıralayabiliriz: “Saygı göstermek”, “zarar vermemek”, “yarar sağlamak”, “bilgilendirmek”, “sır saklamak”, “dürüst olmak” ve “adil olmak”. Tıp, hekimlik mesleğini öğreten bilimin adıdır. Tıp kelimesi, “hekimlik mesleği ve ilmi” anlamına gelen, Arapça “tibb” kelimesinden gelmektedir. Günümüzde hekimlik, geçerli yöntemlerle yapılmış bilimsel çalışmalar sonucunda elde edilen bilgilere dayanarak uygulanır. Bu nedenle günümüzde uygulanan tıbba “kanıta dayalı tıp” adı verilmektedir. Devletler, oluşturdukları sağlık sistemleri ile hekimlik hizmetlerini halka ulaştırırlar.
Dünya Sağlık Örgütü sağlığın tanımını şöyle yapmaktadır: “Sağlık sadece hastalık ve zafiyetin bulunmaması hali değildir; sağlık, fiziksel, ruhsal ve sosyal tam iyilik halidir.” Hekimlik mesleğinin konusu sağlıktır. İnsan sağlığını bozan her şey hekimi ilgilendirir. Sağlığın tanımındaki sosyal iyilik halini hekim daima dikkate almak durumundadır. İşsizlik, fakirlik sosyal iyilik halini bozan durumlardır. Barınma koşulları yeterli olmayan, sağlıksız bir çevrede yaşayan insanlar, ruhsal ve fiziksel yönden de tam sağlıklı olamazlar. Hekim bütün bunları düşünmek zorundadır. Savaş bir halk sağlığı sorunudur ve hekim savaşa karşı çıkmak zorundadır. İşte bu nedenle Türk tabipleri Birliği yıllardır, “siyaset yapıyor” suçlamalarına aldırmadan, işçi sorunları, işçi sağlığı, çevre sorunları ve savaş konusunda çalışmalar ve Devleti uyaran açıklamalar yapmaktadır.
Pandemi Dönemine nasıl bir sağlık sistemi ile girdik?
Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) 3 Kasım 2002’de seçimi kazanıp tek başına iktidar olana kadar, Türkiye’de sosyal devlet anlayışına dayalı bir sağlık sistemi vardı. Bu sistem, mimarı Prof. Dr. Nusret Fişek olan ve Sosyalizasyon Yasası olarak bilinen 224 Sayılı Yasa ve 1961 Anayasası’nın 49. Maddesi çerçevesinde oluşturulmuş bir sistemdi. Bu sistem basamaklı bir sağlık sistemiydi ve sevk zincirine dayalıydı. Birinci basamakta sağlık ocakları, ana-çocuk sağlığı merkezleri, verem-savaş dispanserleri vb. vardı. İkinci basamakta, ayakta ve yatarak tedavi uygulanan devlet hastaneleri vardı. Üçüncü basamakta ise ileri tedavilerin uygulanmasının yanı sıra mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitiminin uygulandığı, eğitim-araştırma hastaneleri ve tıp fakültesi hastaneleri vardı. Sağlık hizmetleri ücretsizdi. Birinci basamakta koruyucu hekimlik hizmetleri ekipler oluşturularak sağlanmaktaydı. Yetmişli yılların sonuna doğru tüm dünyada kapitalizmin krizi yaşanmaya başlamıştı. Bu kriz klasik kapitalizmin neoliberal kapitalizme evrilmesine neden olmuştu. Bu yeni kapitalist sistemin en önemli özelliklerinden biri akla gelen her şeyi metaya dönüştürüp karın artırılmasıydı. Sistemin metalaştırdığı şeylerin ilk sıralarında sağlık vardı. İlerleyen zamanlarda sağlık, silah ve enerjiden sonra en çok kar getiren alan haline gelecekti. Neoliberalizmin Türkiye’ye yansıması 12 Eylül 1980 askeri darbesi olmuştu. Bu darbenin devamında Türkiye’de neoliberal ekonomik politikaların hızla hayata geçirilmesi süreci de başlamıştı. Bu politikaların en çok etkilediği alanların başında sağlık geliyordu. Sağlığın metalaştırılıp ticari bir alan haline dönüştürülmesinin en önemli adımı 1982 anayasasında sağlığı düzenleyen 56. Madde ile atıldı. Altmış bir Anayasasında sağlığı düzenleyen 49. Madde şöyleydi:
” Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbî bakım görmesini sağlamakla ödevlidir. Devlet, yoksul veya dar gelirli ailelerin sağlık şartlarına uygun konut ihtiyaçlarını karşılayıcı tedbirleri alır.”
Seksen iki Anayasasında ise sağlığı düzenleyen 56. Madde sağlığı ticari bir alan haline getirmek için çok akıllıca düzenlenmişti ve şöyleydi:
Madde 56- Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.
Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir.
Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler.
Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.
Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.
Bundan sonra bu maddeyi hayata geçirme süreci başladı. Dünya Bankası’nın desteği ile 1990’da 1. Sağlık Projesi, 1994’de 2. Sağlık Projesi hazırlandı. Ancak bu projeler, koalisyon hükümetleri döneminde hayata geçirilemedi. Ta ki 2002’de AKP tek başına iktidar olana kadar. AKP, 3 Kasım 2002’de tek başına iktidar olduktan hemen sonra, 16 Kasım 2002’de Acil Eylem Planını açıkladı. “Doktor Efendi dönemi bitti” söylemi ile Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’nın başladığı ilan edildi. 2003’de Devletin özel sağlık kurumlarından hizmet alımı başlatıldı. Sağlık kurumlarında performansa dayalı ödeme sistemi başlatıldı. Hekim ne kadar çok hasta bakarsa o kadar çok para kazanacaktı. Ardından, 2004’de Aile Hekimliği Kanunu çıkarıldı. 2005’de tüm hastaneler Sağlık Bakanlığı çatısı altında toplandı. 2006’da Sosyal Güvenlik Kurumları Kanunu çıkarıldı. Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur birleştirilerek Sosyal Güvenlik Kurumu adı ile tek çatı altında birleştirildi. Aynı yıl içinde Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu çıkarıldı. Ocak 2010’da “Doktorun elini hastanın cebinden çıkaracağız” gibi söylemlerle, muayenehanelerin kapatılmasını amaçlayan Tam Gün Yasası çıkarıldı. Aslında bu yasanın esas amacı, muayenehane hekimlerini sayıları hızla artmakta olan özel hastanelere yönlendirmekti. 2010 Yılı sonunda Tüm Türkiye’de Aile Hekimliği Sistemi çalışmaya başladı. Eski sistemdeki Sağlık Ocağı’nın yerini Aile Sağlığı Merkezi (ASM) aldı. Aile hekimliği birimi 1 aile hekimi ve bir aile sağlığı elemanından oluşuyor. Bir ASM’de 1 veya birkaç aile hekimliği birimi bulunuyor. Aile Hekimliği uzmanı sayısı çok az olduğu için, pratisyen hekimlerin kısa süreli kurslarla aile hekimi olarak çalışması sağlandı. Aile hekimi, Devlet ile sözleşme imzalayan, çalıştığı binanın kirasını kendisi ödeyen, vergisini kendisi veren, yanında çalışan aile sağlığı elemanının maaşını kendisi ödeyen bir hekim tipi olarak düzenlendi. Yani aile hekimliği sistemi ile bir bakıma birinci basamak hekimliği özelleştirildi. Aile hekimliği sistemi ile eski sistemin koruyucu hekimlik hizmeti veren tecrübeli ekipleri dağıtıldı. Aile hekimliği uygulamasında sevk zinciri ön görülmüştü. Ancak sevk zinciri uygulandığında 2. ve 3. basamak hastanelerine giden hasta sayısında düşme, dolayısıyla hekimlerin performansında düşme olunca uygulamadan kaldırıldı. Yangından mal kaçırır gibi, 2 Kasım 2011’de gece yarısı Resmi Gazetenin mükerrer sayısında 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararname (KHK) yayınlandı. 663 sayılı KHK ile Sağlık Bakanlığı’nın tüm yapısı değiştirildi. Süreç ilerledikçe özel hastane sayısı arttı. Büyük hastane zincirleri oluşmaya başladı.
SDP ile oluşan sağlık sisteminde, insanların hiçbir sevk zinciri olmadan 1., 2. veya 3. basamak, kamu veya özel, tüm sağlık kurumlarına başvurabilme olanağı sağlandı. Tüm eczanelerin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşma yapması sağlanarak insanların ilaçlarını kolayca alması sağlandı. Ancak insanlar, ASM’lerde en azdan başlayıp özel hastanelerde büyük rakamlara ulaşan katkı ve katılım payları ödemek durumunda bırakıldı. Kamu sağlık kurumlarında katkı ve katılım payları, ücretsiz hizmet algısı yaratmak için kurum içinde alınmıyor, hasta eczaneden ilacını alırken tahsil ediliyordu. SDP ile oluşturulan sağlık sisteminde koruyucu hekimlik hizmetlerinde gerileme olurken tedavi edici hekimlik hizmetleri öne çıktı. Böylece sağlık sistemi, serbest piyasa koşullarına göre işleyen ticari bir alan haline dönüştürüldü. SDP’nın son aşamasında Kamu-Özel Ortaklığı adı ile oluşturulan yapı ile çok yüksek yatak kapasitesine sahip Şehir Hastaneleri projeleri hayata geçirilmeye başlandı. Bilimsel olarak bir hastanenin verimli işletilebilmesi için yatak sayısının 200-600 arasında olması gerektiği gerçeği göz ardı edildi, 3000 yataklı hastaneler yapılmaya başlandı. Adı şehir hastanesi olmasına rağmen bu hastaneler şehrin çok uzağına yapılıyordu. Devlet bu hastaneleri özel şirketlere yaptırıyor ve karşılığında yüksek kiralar ödüyordu. Bu işin en çarpık yanlarında biri de yapılan şehir hastanesine karşılık şehir içinde halkın yıllardır alıştığı, Türkiye’nin sağlık tarihi olan devlet hastanelerinin kapatılmasıydı.
Bir yandan da sistemin ihtiyacı olan hekim sayısını hızla artırmak için neredeyse her ilde, altyapısı, akademik kadrosu yetersiz tıp fakülteleri açıldı. Özel sektörde vakıf üniversiteleri bünyesinde açılan tıp fakültesi sayısı da hızla arttı. Bugün itibariyle Türkiye’de 80’i aşkın Devlet tıp fakültesi ve 30’u aşkın özel vakıf tıp fakültesi bulunuyor. Vakıf tıp fakültelerinin sayısı arttıkça, Devlet tıp fakültelerinde emeklerinin karşılığını alamayan nitelikli akademisyenler istifa edip veya emekliye ayrılıp özel tıp fakültelerine geçmeye başladılar. Ancak vakıf tıp fakültelerinin de çoğunun alt yapılarının ve akademik kadrolarının yetersiz olduğunu söylemek mümkün.
Yukarıda anlatılan SDP süreci 17 yılını doldurup 18. yılına girdiğinde Türkiye pandemi sürecini yaşamaya başladı. SDP’nın 18. yılında ne durumda olduğumuzu anlamak için programın başladığı 2002 yılı rakamları ile yeni rakamları karşılaştırmak yararlı olacaktır. Bu rakamlara Sağlık Bakanlığının yayınladığı istatistik yıllığından ulaşabiliyoruz. 2002’de Devlet hastanesi sayısı 774 iken 2018 yılında 889 olmuş. Artış %15. Özel hastane sayısı 2002’de 271 iken 2018’de 577 olmuş. Artış %113. Bu sayı sağlık ticaretinin en çarpıcı göstergelerinden biridir. 2002 yılında 1 kişi yılda 3,1 kere hekime başvururken 2018 yılında 9,5 kere başvurmuş. Bu sayının içinde 3,2 kere 1. basamağa, 6,3 kere 2. ve 3. basamak kurumlara başvuru söz konusu. 2002 yılında tüm sağlık kurumlarında yıllık toplam bakılan hasta sayısı yaklaşık 209 milyon iken bu sayı 2018’de 782,5 milyon oldu. Başka bir ifade ile günlük bakılan hasta sayısı yaklaşık 3-3,5 milyon oldu. Hasta başvurusu ile ilgili çarpıcı bir sayı da acil servislere başvuru sayısı idi. 2015 yılında acil servislere yıllık toplam başvuru yaklaşık 111 milyon yani ülke nüfusunun üzerinde bir başvuru olmuş. Devlet hastanelerinde başvuru için merkezi randevu sistemi kuruldu. Bu sistemde ortalama 10 dakikada bir randevu veriliyor. Ancak telefonla randevu almada insanların çok sıkıntı çektiklerini biliyoruz. Saatlerce uğraşmaya rağmen randevu alınamadığı gerçeği var. İnsanlar kolay yol olarak, çareyi normal hastalıklarda da acil servislere başvurmakta buluyorlar.
Bu sayılara baktığımızda SDP ile oluşturulan sağlık sisteminde insanlarımızın hekimlik hizmetine ulaşım imkânının arttığı ve ulaşımın çok kolaylaştığı görülmektedir. Öyle ya, 2002’de bir insan yılda 3,1 kere hekime gidebiliyordu; aynı insan 2018’de yılda 9,5 kere hekime gidebilme olanağı buldu. Sağlık Bakanlığı bunu büyük bir başarı göstergesi olarak yorumluyor. Oysa yıllarını hekimlik uygulamasına ve hekimlik eğitimine vermiş bir kişi olarak ben bunu SDP’nın en kötü sonucu olarak yorumluyorum. Biz Türk Tabipleri Birliği olarak iyi hekimlik hizmetinin, ulaşılabilir, nitelikli, eşit ve ücretsiz olması gerektiğini savunuyoruz. Şimdiki sistemde ise, evet hekimlik hizmetine ulaşım kolay hatta aşırı kolay (sistem de bunu istiyor zaten). İnsanlarımız hiçbir sevk zinciri olmadan, istedikleri sağlık kurumuna istedikleri kadar başvuru yapabiliyorlar. ASM’lere veya Devlet hastanelerine randevu almadan çok sık başvuru olabiliyor ve yöneticiler bu başvuruların da geri çevrilmemesi talimatını veriyorlar. Biz buna “kışkırtılmış sağlık hizmeti talebi” diyoruz. Ancak verilen hekimlik hizmetinin nitelikli olduğunu ne yazık ki söyleyemiyoruz. Basit olarak düşünürsek, şikâyeti olan ve hekime gitme gereği duyan bir kişi, bir sağlık kurumuna başvurur ve orada bir muayene odasında hekimle karşılaşır. Hekimlik hizmeti işte o anda başlar. Tıp fakültesinde öğrencilerimize daha ilk sınıflardan itibaren altını çizerek öğrettiğimiz bir hekimlik uygulaması var. Muayene odasındaki hekim güler yüzle hastayı ayakta karşılar, oturtur. Göz teması kurarak onunla konuşmaya başlar. Önce şikâyetlerini, şikâyetlerinin hikâyesini sorarak öğrenir. Sonra doğumundan itibaren geçirdiği sağlık sorunlarını, alışkanlıklarını, alerji hikâyesinin olup olmadığını, soy geçmişini, vücudunun diğer sistemlerini sorgular. Bir yandan da aldığı bilgileri kaydeder. Buna “anamnez almak” denir. Ondan sonra, hastanın iznini alarak ve uygun bir şekilde hastayı, gözlemleyerek, dokunarak, perküsyon dediğimiz vurma yöntemini kullanarak ve stetoskop dediğimiz dinleme aleti ile akciğerlerini, kalbini, karnını dinleyerek hastayı muayene eder. Buna “fizik muayene” denir. Uzmanlık dalları arasında farklılıkları olmakla birlikte, “anamnez” ve “fizik muayene” hekimlik uygulamasının “olmazsa olmaz” ritüelidir. İlk kez muayeneye gelen bir hasta muayene odasına girdiği andan itibaren hekimin bu ritüeli uygulaması için hastaya ayırması gereken süre yirmi dakikadan daha az olamaz. Buna göre bir hekim saatte en çok 3 yeni hasta, sekiz saatlik mesaide ise 24 yeni hastaya bakabilir. Anamnez ve fizik muayenenin yeterli uygulanması ile hastaların %80’inde teşhis konulabildiği bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Oysa ASM’lerde veya Devlet hastanesi polikliniklerinde aşırı başvuru nedeniyle bir hekimin 100 ve üzerinde hastaya bakmak zorunda kaldığı bilinen bir gerçektir. Bugün Devlet sağlık kurumlarının çoğunda hastaya muayene için ayrılan süre ortalama 5 dakikadır. Bu süre içinde nitelikli hekimlik hizmetinin verilmesi mümkün değildir. Böyle bir sistemde hekimin, bırakın hastayı güler yüzle ayakta karşılamasını, bazen yüzüne bile bakmaya fırsat bulamaz. Böyle bir sistemde, hekim ile hasta arasında sağlıklı bir iletişim kurulamaz. Sağlıklı iletişimin kurulamaması sağlıkta şiddetin altında yatan en önemli nedendir. Hekim hastayı yeterince dinleme ve muayene etme fırsatı bulamadığı için hastalıkları atlayabilir. Hekim hastanın beklentisini bir nebze karşılamak için bu kısa süre içinde yalnızca şikâyetini sorup ilgili organa yönelik laboratuvar incelemeleri ve BT, MR gibi görüntüleme incelemelerini istemek durumunda kalır. Bu incelemelerin çoğu gereksizdir ve gereksiz sağlık harcamasına neden olur. Üstelik BT, anjiyografi gibi bazı incelemeler vücuda zarar verebilir. Ya da hekim bu kısa sürede bir teşhis koyar ve ilaçlar yazar. Bu teşhislerin yanlış olma ihtimali yüksektir. Dolayısıyla verilen tedavinin de yanlış ve gereksiz olma ihtimali yüksektir. Bu durum hem hastaya zarar verir hem de gereksiz sağlık harcamasına yol açar. Oysa tıp fakültelerinde öğrencilere daha birinci sınıftan itibaren hocalar tarafından, Hipokrat’a atfedilen iyi hekimlikle ilgili bir özdeyiş aktarılır ve 6 yıllık eğitim süresince defalarca tekrarlanır: “Primum non nocere” yani “Önce zarar verme”. Sağlık hizmetinin herkese eşit verildiğini de söyleyemiyoruz. Türkiye’de sağlık artık ticari bir alan haline dönüştüğü için “paran kadar sağlık” kuralı geçerlidir. Dolayısıyla hekimlik hizmetinin ücretsiz olduğunu da söyleyemiyoruz. ASM’de bile hastalar katkı ve katılım payı ödemek zorunda kalıyorlar. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası ile hastalara sosyal güvence sağlandığı ise bir kandırmacadan ibarettir. Bu sigorta, pahalı tedavileri kapsamıyor; bunun için para ödeyerek tamamlayıcı sigorta yaptırmak gerekiyor. Özel bir hastanede tecrübeli bir uzmana muayene olup tedavi olmak ise fakir halk için hayal etmesi bile güç bir durumdur.
Sağlıkta Dönüşüm Programı ile oluşturulan yeni sağlık sisteminde hekimlik hizmetleri pandemiden nasıl etkilendi?
Bu sorunun cevabını TTB Covid-19 İzleme Kurulu’nun 17 Eylül 2020’de yayınlanan Covid-19 pandemisi altıncı ay değerlendirme raporundan öğreniyoruz.
Önce 1. basamak alanındaki durumla ilgili tespitleri aktaralım.
“Salgında temel amaç hastalığın yayılmasının önüne geçmektir. Bunun için en etkin yöntem salgının sahada yönetilmesidir. Salgınlarda sadece hastane odaklı yaklaşımla mücadele edilemez. Mutlaka basamaklar arası iletişim ve koordinasyon çok iyi sağlanmalıdır. 1 Haziran’dan sonra başlayan açılma süreci vaka sayısının hızla yükselerek hastalığın küçük büyük tüm il ve ilçelerde yaygın şekilde görülmesi sonucunu getirdi. Hastaneler ve yoğun bakım üniteleri dolma noktasına geldi ve çok sayıda hasta tedavi düzenlenerek evlerinde takip edilmeye başlandı. Sahadan gelen bilgiler vaka sayısının bildirilenin çok daha fazlası olduğu şeklindedir. Salgın süreçlerinin başarılı yönetilmesinin ön şartının birinci basamak hizmetlerinin doğru organizasyonu olduğunun altını bir kez daha çizmek isteriz. Aşırı artan vakalar nedeniyle sayıca yetersiz ilçe sağlık müdürlüğü çalışanları mesai saatlerini 12-14 saate uzatsalar da filyasyon çalışmasını gün içinde bitirmekte zorlanmaktadır. Tüm olanaklarıyla pandemiyle uğraşıldığından toplum sağlığına yönelik diğer tüm işler askıya alınmış durumdadır. Haziran ayında yakın temaslı olsa da belirti göstermeyenler test yapılacaklar listesinden çıkarıldılar. Semptomsuz pek çok kişinin virüs taşıyabildiği biliniyorken temaslı kişilerin testsiz bırakılması ve sağlık çalışanları başta olmak üzere riskli gruplara dahi test yapılmaması ciddi risk taşımaktadır. Hastane ve hasta odaklı giden pandemi süreci ileriki günlerde çok ciddi sorunlarla karşı karşıya kalabileceğimiz sinyallerini vermektedir.”
“Aile hekimleri filyasyon sürecinde sadece kendilerine bildirilen sayıda kişiye telefonla aramanın ötesine geçemeyen klinik izlem yapmak ve bunu raporlamakla görevlendirildiler. Bu durum halen devam etmektedir. Böylece 25 binin üzerinde aile hekimi ve bir o kadar aile sağlığı çalışanı ebe ve hemşire aktif filyasyonun dışında bırakılmış durumdadır. Sağlık Bakanlığı aile hekimlerine vaka ve temaslılarını telefonla takip yanında istirahat raporu düzenleme, ilaç ihtiyacı olanlara telefonla ilaç düzenleyebilme, tarama amaçlı yapılan testi negatif olan kişileri 14 gün boyunca arama gibi işler tarif etmiştir. İlçe sağlık müdürlüğü ekipleri dışında sahaya çıkarak sorunlara yerinde müdahale edebilecek başka insan kaynağı yoktur. Mevcut eğitimli insan gücü giderek yoğunlaşan iş yükünü karşılayabilecek sayıda değildir. Vakaların artışıyla oldukça yoğunlaşan çalışma ortamında işleri yetiştirmeye odaklanmış ilçe sağlık müdürlükleri özellikle telefonla yapılan kişisel başvuruları karşılayamamaktadır. Hiçbir şekilde telefonlarına cevap verilmediğinden şikâyet eden hastalar aile hekimlerine ulaşmaktadır. Filyasyon ekiplerinin kendilerine ulaşmadığı, ilaç getirilmediği, karantinalarının kaldırılmadığı, istirahat raporu alamadığı, kontrol testi yaptıramadığı, temaslı yakınlarına test yapılmadığı gibi pek çok sebeple aranan aile hekimleri sorunları çözmeye çalışsa da ilçe sağlık müdürlükleriyle bir türlü sağlanamayan koordinasyon ve iletişim eksikliği nedeniyle sonuç alamamaktadır. Mevcut durum sağlık çalışanlarına sözlü ve yer yer fiili şiddetle sonuçlanabilmektedir. Biryandan poliklinik ve diğer rutin işleri aynı şekilde devam ettirmeleri beklenen aile hekimliklerinde çalışma düzenini değiştirmeye yönelik bir müdahalede de bulunulmamıştır. Birinci basamağın bu bölümünde de sağlık çalışanlarında tükenmişlik durumu yaşanmaktadır. “
“Maalesef bu 6 aylık süreçte aile hekimlikleri ve ilçe sağlık müdürlükleri arasında süreci birlikte yürütmeye yönelik iş birliği halen oluşturulabilmiş değil. Hizmet sunumu açısından birinci basamağın önemli işleri olan koruyucu hekimlik uygulamaları pandemi süresince sekteye uğramıştır. Aile hekimliklerinde sağlam çocuk, bebek, gebe izlemleri ve bağışıklama hizmetleri için gelenlere bina alt yapılarının yetersizlikleri nedeniyle güvenli ortam sağlanamamaktadır. Aile sağlığı merkezlerine randevusuz gidilebilme durumu devam etmektedir. Randevusuz hasta kabulünün neden olacağı öngörülemez yığılmalar hastalık bulaş riskini arttıracak önemli bir etken olarak görülmektedir. Birinci basamakta temel amaç salgını yerinde kontrol edip hasta sayısını ve hastaneye gitme ihtiyacını azaltmaktır. Bunun yanında vakaların ve temaslılarının izlemini organize etmek, toplumu, hastaları ve yakınlarını bilgilendirmek, diğer rutin hizmetleri sağlamak ve sahadan doğru ve etkin bir sürveyans için bilgi akışı sağlamak birinci basamağın önemli işlevleridir. Tüm bu çalışmalar çok iyi organize edilmez ise pandemilerde kontrolün sağlanması güçleşir, hastane olguları artar ve sağlık sistemi kapasitesini aşar.”
Şimdi de İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarındaki tespitleri aktaralım.
“Türkiye’nin salgını daha ağır geçirmemesinin, sahip olduğu birkaç avantajdan kaynaklandığı söylenebilir. Bunlardan biri yaşlı nüfus oranının gelişmiş ülkelere göre düşük olması, bir diğeri fedakâr sağlık çalışanları oldu. Üçüncüsü ise özellikle salgının bir tsunami gibi vurduğu ilk günlerde Sağlık Bakanlığı’nın bütün hazırlıksızlığına karşın hızla organize olarak daha fazla ölümlerin gerçekleşmesinin önüne geçen “her şeye rağmen ayakta kalmayı başarabilen” köklü, büyük kamu hastaneleri ve kamucu/toplumcu hekimlik geleneği oldu. Neticede; Türkiye, altı aydır devam eden COVID-19 pandemisini esas olarak ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları olan hastanelerde karşıladı. Bölgeden bölgeye değişmekle birlikte, ikinci basamak hizmet hastaneleri de 7/24 ilgili branş konsültasyonları, yoğun bakım, bazen radyolojik incelemelerdeki yetersizlikleri nedeniyle beklendiği/gerektiği şekilde mücadeleye katılamadı.”
“Salgının başlangıcında belirli kamu hastaneleri pandemi hastanesi olarak belirlenirken hasta sayısının hızla artması karşısında ise bünyesinde enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları uzmanlarından en az ikisinin bulunduğu ve üçüncü seviye erişkin yoğun bakım yatağı bulunan Sağlık Bakanlığı hastaneleri, devlet ve vakıf üniversitesi hastaneleri ile tüm özel sağlık kuruluşları pandemi hastanesi olarak ilan edildi. Ancak, yıllardır hastaların hem sağlık sigortalarından hem de ceplerinden para almaya alışkın olan özel hastaneler salgın koşullarında “ilave ücret” almakta zorlanınca daha baştan pandemi mücadelesinden kaçmaya çalıştı. Özel hastane patronlarının örgütü Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği Başkanı, henüz salgının ikinci haftasında “Özel hastaneler pandemi hastanesi ilan edildi, ciromuz yüzde 80 azaldı. Devlet, özel hastanelere salgın bitene kadar, 3-4 ay el koysun.” diyerek salgının bütün yükünü devlete yıkmaya çalıştı. Daha sonra Sosyal Güvenlik Kurumu ayrı bir “COVID-19 paketi” belirleyince hastaları kabul ettilerse de özel hastanelerin hasta seçtikleri, yoğun bakım da dâhil olmak üzere hastalardan para aldıkları, para ödeyemeyen hastaları endikasyonu olsa bile servise yatırmadıkları şikâyetleri kamuoyunda sürekli yer aldı. Sonuçta Türkiye’de COVID-19 pandemisine karşı mücadele ağırlıklı olarak başta tıp fakülteleri ve eğitim araştırma hastaneleri olmak üzere kamu hastanelerinde yürütülmeye devam edildi.”
“Dünya Sağlık Örgütü’nün pandemi ilan etmesiyle aynı gün, 11 Mart 2020’de Türkiye’de ilk vakanın resmi olarak açıklanmasıyla birlikte hastaneler yoğun bir hasta akınına uğradı ve büyük kaos yaşandı. COVID-19 hastalığının 31 Aralık’ta Çin’in Wuhan eyaletinde ilk ortaya çıkışından Türkiye’de ilk vakaların görülmeye başlamasına kadar geçen yaklaşık iki buçuk aylık süreçte kamu hastanelerinde ciddi bir hazırlık çalışması yapılmamış, Bakanlık yetkilileri tarafından var olduğu söylenen pandemi planları hastanelerin çoğunda uygulanamamış, sağlık çalışanlarına planla ilgili gerekli ve yeterli eğitim verilmemiştir. Kamu hastaneleri COVID-19 pandemisi sürecine büyük ölçüde hazırlıksız yakalanmış; hastanelerde yaşanan maske, önlük, eldiven, gözlük, vb kişisel koruyucu malzeme eksikliği bu hazırlıksızlık durumunu açık olarak göstermiştir. Ancak “malzeme eksikliği” durumu tablonun sadece görünen yüzüdür, asıl problem organizasyon eksikliğidir.”
“Gerekli düzenlemelerin yapılmaması, özellikle triyaj ve COVID-19 polikliniklerinin henüz oluşturulmadığı ilk başlarda hastaların öncelikle acillere yönelmelerine yol açmış, bu durum ülkemizde zaten olağanüstü iş yüküyle çalışan acil servislerin iş yükünü çok daha fazla arttırmıştır. Sağlık Bakanlığı’nın gerekli hazırlıkları yapmaması salgında en öncelikli risk grubunda yer alan hekimler, sağlık çalışanlarının yaygın olarak enfekte olmasına yol açmış, bazı hastanelerde COVID-19’lu hastalarla temaslı hekimlerin bu süreçte de 24 saatlik nöbetler şeklinde çalıştırılması karşılaştıkları virüs yükünün artmasına yol açmış, neticede Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın 3 Eylül’de yaptığı açıklamaya göre 29 bin 865 sağlık çalışanı bu süreçte enfekte olmuştur.”
“Normalleşme” adı verilen yeniden açılma sürecinde ise gerekli, uygun önlemlerin alınamaması da ciddi karışıklığa yol açmıştır. COVID-19 dışı hastaların ertelenemez sağlık hizmeti ihtiyaçları için sıkıntılar giderek büyüyor, bu hastalar hizmet alacak sağlık kurumu bulmakta zorlanıyorlar. Bu nedenle önemli fakat “elektif” kontrollerini yaptıramayan örneğin koroner arter hastası miyokard enfarktüsü ile diyabet hastası diyabetik ketoasidoz ile başvurmak durumunda kalmıştır.”
Sonuç olarak, pandemi, SDP ile oluşturulan yeni sağlık sisteminin ne kadar yetersiz olduğunu, bu sistemle pandemi yönetiminin yapılamayacağını, “bir musibet bin nasihatten evladır” özdeyişini doğrularcasına, ortaya koymuştur. Yeni sağlık sistemi, iyi hekimliği para için adeta katleden bir sistemdir. Bu sistemden mutlaka vaz geçilmeli ve sosyal devlet anlayışına dayalı, basamaklı, etkin sevk zinciri ile işleyen, koruyucu hekimliği önemseyen, sağlıklı bir hekim-hasta iletişimi için hastaya yeterli muayene süresi ayıran bir sağlık sistemi oluşturulmalıdır.
